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東方網(wǎng)記者劉輝8月1日報道：《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》昨天印發(fā)，以9方面28項措施協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側改革，鼓勵生物醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新，通過將更多優(yōu)質創(chuàng)新藥械納入基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險支付范圍，提升創(chuàng)新藥械的可及性和可負擔性，讓患者受益。同日，上海市醫(yī)保局會同多部門共同舉辦新聞通氣會，解讀《若干措施》的主要內容。

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出臺28條措施

《若干措施》重點措施分九方面，共28條：

一是在多方合作加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品供給方面，提出2條措施，重點包括推動商業(yè)健康保險產(chǎn)品目錄與基本醫(yī)保目錄有機銜接，支持將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險支付范圍。

二是在數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險產(chǎn)品開發(fā)方面，提出2條措施，重點包括搭建大數(shù)據(jù)實驗室，推進信息共享，支持符合條件的商業(yè)保險公司在合規(guī)、安全基礎上依法利用大數(shù)據(jù)開展測算，科學精準定價等。

三是在優(yōu)化商業(yè)健康保險理賠、提升服務滿意度方面，提出2條措施，重點包括在確保數(shù)據(jù)安全和保護個人隱私前提下，推進使用醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)應用于商保產(chǎn)品理賠過程的“快賠”“直賠”“主動賠”，推進高端醫(yī)療險直接結算等。

四是在加大購買商業(yè)健康保險政策支持力度方面，提出5條措施，重點包括鼓勵企業(yè)用足用好稅優(yōu)政策，鼓勵商保公司開發(fā)稅優(yōu)保險產(chǎn)品，在“隨申辦-保險碼”建設醫(yī)保個人賬戶結余資金購買產(chǎn)品專區(qū)，拓展藥品責任險至臨床使用環(huán)節(jié)，研究探索建立商業(yè)健康保險支持創(chuàng)新藥械產(chǎn)品保費補貼政策等。

五是在建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險行業(yè)監(jiān)管合作機制方面，提出2條措施，重點包括利用基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和監(jiān)管手段支持商保機構降低賠付風險，推動發(fā)展健康保險產(chǎn)品的再保險業(yè)務等。

六是在做優(yōu)做強“滬惠?！逼放品矫?，提出3條措施，重點包括加大推廣力度，鼓勵市民購買，優(yōu)化保障責任和免賠額設置，優(yōu)先推薦本市生物醫(yī)藥“新優(yōu)藥械”產(chǎn)品納入“滬惠?！碧厮幠夸?，提升各環(huán)節(jié)全流程效率等。

七是在完善創(chuàng)新藥械價格形成機制方面，提出4條措施，重點包括積極爭取國家有關部門更多扶持，優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目試行期內醫(yī)療機構自主定價機制，完善新醫(yī)療項目收費備案措施等。

八是在加快創(chuàng)新藥械臨床應用方面，提出4條措施，重點包括開通創(chuàng)新藥掛網(wǎng)“綠色通道”，重申取消醫(yī)院不合理限制，加大對創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付和掛網(wǎng)支持等。

九是在加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持方面，提出4條措施，重點包括支持創(chuàng)新藥參與國家藥品目錄談判，在支付方式改革方面對創(chuàng)新藥械予以傾斜，推廣電子處方流轉平臺應用，促進國家談判創(chuàng)新藥快速落地等。

《若干措施》解讀

既要“保基本”，又要“多層次”

“上海基本醫(yī)保基金結余相對充足，為市民基本醫(yī)療需求提供了堅實基礎。商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)保體系的重要組成部分。引導并支持商業(yè)健康保險充分發(fā)揮好補充保障作用，將有效推動上海多層次醫(yī)療保障體系建設。”上海市醫(yī)療保障局局長夏科家在通氣會上表示，醫(yī)保部門既要立足“?；尽?，又要促進“多層次”，包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和醫(yī)療救助等，這些相互補充，形成完整醫(yī)療保障體系。

“國家基本醫(yī)保強調的是公平可及，創(chuàng)新藥械由于多種因素還未能進入其中，同時臨床上又具有一定的必須性時，可以通過商業(yè)健康保險來覆蓋和支付，這也體現(xiàn)了醫(yī)療需求的公平和效率的相結合?！睆偷┐髮W公共衛(wèi)生學院教授陳文分享了自己的觀點?！斑@個機制非常有利于產(chǎn)業(yè)研發(fā)出來的新產(chǎn)品，能夠首先通過這樣的商業(yè)健康保險覆蓋，然后再進入到我們的基本醫(yī)療保險，所以起到了一個多元銜接情況下的覆蓋?！?/p>

此次《若干措施》的發(fā)布，對于老百姓、企業(yè)端，都有著非常重要的意義。百濟神州副總裁黃藝鳳表示，自己聽到這個信息非常地振奮，因為它體現(xiàn)了上海市對于創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)高質量發(fā)展的重視和支持，給了創(chuàng)新醫(yī)藥行業(yè)積極利好的明確預期。“這讓我們創(chuàng)新藥企業(yè)更有底氣去積極投入，以研發(fā)出全球品質的利民好藥?！?/p>

探索可復制可推廣“上海方案”

近年來，上海商業(yè)健康保險快速發(fā)展，產(chǎn)品種類不斷豐富，人群覆蓋面大幅提升，保險保障力度持續(xù)加大。國家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局副局長曹光群介紹，以“滬惠?！睘槔?，兩年來覆蓋近1400萬人次，累計賠付超12億元，惠及近47萬人次，其中單人累計賠付的金額最高達100萬元。2023年“滬惠?！蓖侗Ｈ藬?shù)超600萬。這次《若干措施》28條新政中，有16條就涉及促進商業(yè)健康險規(guī)范發(fā)展。

曹光群也透露，下一步將指導保險機構抓緊抓好試點項目落地實施，積極開發(fā)“市場所需、群眾所盼、定價精準”的普惠保險，鼓勵在創(chuàng)新藥械多元支付方面先行先試，進一步完善以百萬醫(yī)療險、高端醫(yī)療險、特藥險等為代表的保障體系，帶動靶向、免疫藥物等先進藥品以及先進療法的應用，探索形成可復制可推廣的“上海方案”。

另據(jù)介紹，今年，上海有5款商業(yè)健康保險產(chǎn)品將在上海保險碼上線，可使用醫(yī)保個賬購買，其中正在設計中的一款特藥險，就覆蓋了六、七十種特藥。舉個例子，已上市了兩款CAR-T細胞治療產(chǎn)品，定價均達到120萬元，其適應癥領域每年全國新發(fā)約1.3萬病例。受限于個人支付能力，大批適用該療法的人群，根本用不起。截至去年底，應用該療法的僅500人左右。本次《若干措施》就從支付端形成多方共擔的支付機制，為老百姓減負。

創(chuàng)新藥械如何及時入院落地應用？上海市衛(wèi)生健康委副主任虞濤透露，下一步上海將引導醫(yī)療機構進一步簡化創(chuàng)新藥械入院流程，大力增加創(chuàng)新藥械臨床使用。市衛(wèi)生健康委第一時間將創(chuàng)新藥械產(chǎn)品目錄推送給全市醫(yī)療機構，醫(yī)療機構根據(jù)臨床需求“應配盡配”，建立醫(yī)療機構創(chuàng)新藥械配備動態(tài)調整機制。同時加快推進創(chuàng)新醫(yī)療器械臨床應用和加強宣傳推廣等。

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